Abstract
L’ansia è comune nelle persone affette da demenza ed è associata a una diminuzione dell’indipendenza e a un aumento del rischio di ricovero in case di cura. Tuttavia, poco si sa sul trattamento dell’ansia nella demenza. Questo articolo riporta i risultati ottenuti da due pazienti trattati con una versione modificata della terapia cognitivo-comportamentale per l’ansia nella demenza (CBT-AD). Le modifiche sono state apportate ai contenuti, alla struttura e alle strategie di apprendimento della CBT per adattare le abilità alle limitazioni cognitive di questi pazienti e coinvolgere persone vicine (familiari, amici o altri caregiver) nel processo terapeutico. I pazienti hanno ricevuto formazione e addestramento alla consapevolezza e sono stati istruiti su tecniche di respirazione diaframmatica, affermazioni di auto-aiuto, esposizione e attivazione comportamentale. La scala Clinical Dementia Rating (CDR) è stata utilizzata per caratterizzare la gravità della demenza e determinare l’idoneità al trattamento (per partecipare era richiesto un punteggio CDR tra 0,5 e 2,0). Altre misure includevano la scala Rating Anxiety in Dementia, la sotto-scala ansia del Neuropsychiatric Inventory e il Mini International Neuropsychiatric Interview. I dati dei risultati hanno mostrato un miglioramento dell’ansia misurato tramite scale di valutazione standardizzate. Concludiamo che la CBT-AD può essere utile nel trattamento dell’ansia nei pazienti affetti da demenza e che questa tecnica merita ulteriori studi.
Parole chiave: demenza, ansia, terapia cognitivo-comportamentale, caregiver, persone vicine
L’ansia è un sintomo frequentemente associato alla demenza, e può avere un impatto significativo negativo sia sui pazienti che sui loro caregiver (persone vicine). Nei soggetti affetti da demenza, la prevalenza dell’ansia varia dal 5% al 21% per i disturbi d’ansia e dall’8% al 71% per i sintomi ansiosi. Quando l’ansia coesiste con la demenza, è associata a un carico maggiore sia per i pazienti che per i caregiver, poiché può contribuire a una minore indipendenza, un aumento delle limitazioni nelle attività quotidiane, un incremento dei problemi comportamentali e un maggior rischio di ricovero in casa di cura. Nonostante il suo significativo impatto, non esistono trial clinici controllati che abbiano affrontato il trattamento dell’ansia nei pazienti con demenza. Il trattamento dell’ansia in questi pazienti è complicato dalla loro maggiore vulnerabilità agli effetti collaterali cognitivi dei farmaci comunemente utilizzati per l’ansia. Ad esempio, le benzodiazepine, frequentemente utilizzate per trattare l’ansia negli anziani cognitivamente integri, possono avere un ulteriore impatto su attenzione, memoria e funzioni motorie nei pazienti affetti da demenza. Un intervento psicosociale potrebbe essere preferibile a causa della maggiore vulnerabilità a reazioni avverse ai farmaci, delle condizioni mediche preesistenti e dei regimi farmacologici complessi spesso presenti in questa popolazione. Inoltre, gli anziani generalmente riferiscono di preferire interventi non farmacologici.
Descriviamo qui un nuovo approccio, derivato dalle terapie cognitivo-comportamentali con dimostrata efficacia negli anziani cognitivamente integri per il trattamento dell’ansia nella demenza. L’utilità potenziale di questo trattamento è illustrata in due pazienti con demenza e ansia clinicamente significativa.
Terapia Cognitivo-Comportamentale
La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è l’intervento psicosociale di scelta per l’ansia negli adulti più giovani. È stato dimostrato che riduce anche l’ansia negli anziani cognitivamente intatti affetti da disturbo d’ansia generalizzato. Inoltre, le terapie cognitivo-comportamentali sono state utilizzate con successo per numerosi problemi (inclusi depressione, riduzione delle abilità sociali, disturbo da stress acuto e comportamenti problematici) in altre popolazioni con compromissione cognitiva (ad es., persone con ritardo mentale, lesioni cerebrali traumatiche, sclerosi multipla e disfunzioni esecutive). Inoltre, report clinici hanno mostrato risultati positivi della CBT per l’ansia e la depressione in persone con demenza.
I caregiver possono svolgere un ruolo importante nell’implementazione e nel successo della CBT in questa popolazione. Ad esempio, trattamenti comportamentali implementati dai caregiver sono stati utilizzati con successo per trattare la depressione e l’agitazione nelle persone con demenza. Anche la gestione del comportamento applicata dal personale delle case di cura ha mostrato un certo successo.
CBT per l’ansia nella demenza (CBT-AD)
Basandoci su questi risultati, i nostri approcci attuali e precedenti per ridurre l’ansia e la depressione in età avanzata sono stati modificati per soddisfare le esigenze dei pazienti con ansia e demenza coesistenti, un approccio che abbiamo chiamato CBT-AD. Una delle difficoltà nell’implementare la CBT in individui con demenza è che le limitazioni cognitive possono influenzare la capacità dei pazienti di comprendere, apprendere, ricordare e applicare le abilità apprese in terapia. Pertanto, sono necessari adeguamenti nel contenuto, nella struttura e nelle strategie di apprendimento coinvolte nel trattamento. Nella CBT-AD, abbiamo semplificato abilità come la formazione sull’educazione e la consapevolezza, la respirazione diaframmatica, le dichiarazioni di autoaffrontamento, l’esposizione e l’attivazione comportamentale. Abbiamo ulteriormente migliorato la comprensione e la codifica facendo ripetere ai pazienti le informazioni per garantire la loro comprensione e partecipare attivamente alla creazione di segnali di promemoria (ad es., schede di promemoria, calendari). I caregiver sono stati coinvolti nel trattamento come “coach” per facilitare l’apprendimento e la memoria, e i contatti telefonici tra le sessioni sono stati utilizzati per rispondere a domande e incoraggiare la pratica continua.
Abbiamo anche utilizzato il recupero a intervalli crescenti (SR), un metodo basato sull’evidenza per migliorare la codifica e il recupero che si basa sulla memoria procedurale, che rimane relativamente intatta anche nelle fasi avanzate della progressione della demenza. Il SR è un intervento sulla memoria che permette agli individui di esercitarsi con successo nel richiamare informazioni a intervalli di tempo progressivamente più lunghi. Le sessioni vengono organizzate con il terapeuta che pone una domanda, come ad esempio: “Qual è il numero della tua stanza?” e il paziente risponde con la risposta corretta: “Il numero della mia stanza è 216”. Questi dialoghi domanda-risposta sono intervallati da normali conversazioni. La risposta corretta è l’informazione da ricordare. Se il paziente fornisce la risposta corretta, la strategia è quella di far trascorrere periodi di tempo progressivamente più lunghi prima di ripetere la domanda. Se il paziente fornisce una risposta errata, viene immediatamente fornita l’informazione corretta e si dà al paziente un’altra opportunità per richiamarla correttamente. L’intervallo di tempo viene quindi ridotto all’ultimo intervallo in cui il richiamo era stato corretto e successivamente diminuito finché l’informazione corretta viene richiamata. A quel punto, gli intervalli di tempo vengono nuovamente allungati fino al verificarsi di un errore. Il SR si è dimostrato utile per le persone con demenza in molti interventi, come l’apprendimento di compiti di terapia occupazionale o il ricordare il percorso per raggiungere la propria stanza. È stato inoltre implementato con successo dai caregiver di persone affette da demenza.
Per adattarsi alla limitata attenzione e alla fatica delle persone con demenza, le sessioni sono state generalmente ridotte a 30-40 minuti e limitate a una o due abilità. Il caregiver era presente durante ogni sessione, in modo da poter familiarizzare con le abilità da apprendere e fungere da “coach” per aiutare il paziente a esercitarsi tra una sessione e l’altra. Non era richiesto un coinvolgimento specifico del caregiver al di fuori delle sessioni. Il ruolo di coach è stato determinato in modo unico per ciascuna coppia paziente-caregiver in base alle esigenze, preferenze e capacità cognitive del paziente, nonché alla disponibilità del caregiver. Durante ogni sessione, venivano fornite istruzioni scritte semplificate e un piano concreto per il completamento dei compiti a casa (ad esempio, designare orari regolari per il paziente per completare gli esercizi e stabilire come e quando i caregiver sarebbero stati coinvolti nella pratica delle abilità per ridurre l’ansia).
Progetto di Studio
Il protocollo CBT-AD è stato sviluppato, sperimentato e modificato nel corso di 2 anni su una serie di sette partecipanti. I due partecipanti descritti in questo report sono rappresentativi degli individui che intendiamo trattare con questo protocollo. I partecipanti sono stati reclutati dal Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center (MED-VAMC). Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico del Baylor College of Medicine e dal Comitato di Ricerca e Sviluppo del MED-VAMC.
Misurazioni
Diverse misurazioni sono state utilizzate per determinare l’idoneità dei pazienti e valutare i risultati. La Clinical Dementia Rating Scale (CDR) è stata utilizzata per caratterizzare la gravità della demenza e determinare l’idoneità al trattamento (i partecipanti dovevano avere un punteggio CDR compreso tra 0,5 e 2,0). I punteggi CDR vanno da 0 (nessun deficit) a 3 (demenza grave). La scala Rating Anxiety in Dementia (RAID) è stata utilizzata come misura principale dei sintomi di ansia. Questa misura composta da 20 elementi è stata somministrata come intervista con il paziente e il caregiver, con un punteggio di 11 o superiore che indica ansia clinicamente significativa. La sottoscala “Anxiety” dell’Inventario Neuropsichiatrico (NPI) è stata utilizzata come misura secondaria dei sintomi di ansia; viene somministrata solo al caregiver. Essa include sette elementi e fornisce punteggi per la frequenza e la gravità dei sintomi di ansia del paziente, nonché il disagio del caregiver. Anche il Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI) è stato somministrato ai pazienti e ai caregiver per determinare le diagnosi psichiatriche del paziente.
CASI CLINICI
Paziente 1
Il Sig. A è un uomo caucasico di 72 anni, veterano sposato, che è stato inviato dalla clinica di neurologia di un ospedale Veterans Affairs (VA). Ha completato l’ottavo anno di scuola e ottenuto il certificato GED durante il servizio militare. Gli è stato diagnosticato un possibile morbo di Alzheimer e aveva una storia di ipertensione, iperlipidemia e diabete mellito. Il Sig. A utilizzava dei tutori a causa di una caduta avvenuta alcuni anni prima. Circa tre anni prima della nostra valutazione iniziale, aveva iniziato ad avere tremori agli arti superiori e inferiori.
Il Sig. A e sua moglie hanno riferito che negli ultimi anni aveva manifestato un marcato peggioramento nella capacità di svolgere le attività quotidiane. La moglie del Sig. A ha anche segnalato un graduale declino delle funzioni cognitive del marito nei due anni precedenti, inclusa una scarsa memoria, soprattutto per le conversazioni e le istruzioni, e disorientamento. A causa del suo deterioramento cognitivo, il Sig. A aveva smesso di guidare un anno prima di questa valutazione. Aveva anche mostrato un aumento dell’agitazione durante questo periodo. Ha riferito di essere stato una persona ansiosa per tutta la vita, ma che l’ansia era peggiorata negli ultimi anni.
La moglie del Sig. A ha partecipato come sua caregiver ed è stata presente durante le valutazioni e in ogni sessione. Il Sig. A non soddisfaceva i criteri per alcuna diagnosi psichiatrica secondo il MINI e aveva un punteggio CDR di 1, indicando una demenza lieve. La valutazione iniziale indicava preoccupazioni riguardo alla salute fisica e questioni banali (ad es. svolgere correttamente i lavori domestici, fare la spesa), nonché sintomi fisici, tra cui tremori alle mani, mal di testa, vertigini, intorpidimento di mani e piedi, e sensazione di irrequietezza e nervosismo. Le sue risposte sulla scala RAID (RAID = 19) indicavano sintomi d’ansia clinicamente significativi. La moglie del Sig. A percepiva la sua ansia come significativa (punteggio totale NPI ansia = 4) e riportava un disagio moderato legato all’ansia del marito (NPI disagio del caregiver = 3).
Il Sig. A e sua moglie hanno partecipato a nove sessioni nel corso di 10 settimane presso l’ospedale VA. Gli incontri si svolgevano circa una volta alla settimana, con ogni sessione della durata di 30-45 minuti. Brevi chiamate telefoniche con il paziente si svolgevano una volta alla settimana tra una sessione e l’altra per valutare e affrontare eventuali difficoltà nell’uso delle abilità apprese durante la sessione precedente. Il terapeuta aiutava il paziente e la sua caregiver a risolvere eventuali problemi legati all’utilizzo delle abilità.
Le prime sessioni si concentravano sul monitoraggio dell’ansia e sulla respirazione profonda. Il Sig. A teneva un registro quotidiano della sua ansia segnando una lista di controllo delle situazioni che causavano ansia e dei segni fisici di ansia (ad es. questioni banali, dolore fisico e intorpidimento causato dall’uso dei suoi tutori alle gambe). La respirazione profonda veniva insegnata chiedendo al Sig. A di prestare molta attenzione al respiro e di iniziare a respirare lentamente, in modo uniforme e profondo. Gli veniva chiesto di praticare questo esercizio e di utilizzarlo ogni volta che notava sensazioni o sintomi fisici di ansia. Il Sig. A praticava la respirazione profonda quotidianamente, a volte insieme a sua moglie, e imparava a usarla efficacemente in situazioni stressanti, come nel traffico intenso o in condizioni climatiche estreme.
A partire dalla quarta sessione di trattamento, l’attenzione si è spostata sull’insegnamento al Sig. A dell’uso di frasi di auto-affrontamento, brevi frasi che poteva dirsi per ridurre la sua ansia. Le frasi di auto-affrontamento, selezionate e adattate da un elenco fornito al Sig. A, venivano praticate durante le sessioni. Tra le frasi scelte dal Sig. A c’erano: “Non è la fine del mondo”, mentre attendeva a lungo un appuntamento medico, e “Non preoccuparti, li vedrò un’altra volta”, quando affrontava la delusione per il fatto che la famiglia non poteva fargli visita durante le festività. In base al resoconto del Sig. A, le frasi di auto-affrontamento riducevano la sua ansia e diminuivano i tremori.
Durante la settima sessione, è stata introdotta l’attivazione comportamentale come strategia per aumentare il piacere e distrarre il Sig. A dall’umore ansioso. Da un elenco di attività, il Sig. A ha scelto che gli piaceva camminare nel parco del quartiere, nel centro commerciale e al supermercato; ascoltare musica gospel; e pescare. Lui e sua moglie hanno anche deciso di voler creare un album di fotografie di famiglia. Queste attività venivano assegnate come compiti a casa, una attività per settimana; tuttavia, il Sig. A riusciva spesso a svolgere più attività alla settimana. Le ultime due sessioni (8 e 9) erano incentrate sul riesaminare le abilità e continuare ad aumentare il livello di attività del Sig. A. Durante queste due settimane, il Sig. A ha continuato a partecipare a attività piacevoli, strutturate come compiti a casa. Man mano che svolgeva più attività, il suo disagio fisico dovuto all’uso dei tutori diminuiva. Partecipare a queste attività diventava più facile con l’uso di ausili fisici, come tenersi al carrello della spesa quando era al supermercato o usare il deambulatore nel centro commerciale o nel parco del quartiere. Il Sig. A si sentiva positivo riguardo l’incoraggiamento a partecipare a queste attività, che affermava di aver trascurato a causa delle difficoltà di deambulazione, del disagio causato dai tutori alle gambe e dei tremori.
La valutazione post-trattamento del Sig. A ha indicato una diminuzione della sua ansia secondo la scala RAID (pre RAID = 19, post RAID = 10). Anche sua moglie ha commentato i benefici del trattamento, inclusa una diminuzione dell’irrequietezza, un miglioramento dell’umore e una maggiore partecipazione ad attività piacevoli. Il disagio del caregiver, misurato dalla scala NPI, è diminuito solo leggermente nella valutazione post-trattamento (pre = 3, post = 2), e il punteggio NPI Ansia è rimasto invariato (post-NPI Ansia = 4).
Durante i successivi 3 mesi, il Sig. A e sua moglie sono stati contattati telefonicamente una volta a settimana per un mese e poi ogni due settimane per 2 mesi, per facilitare l’uso continuato delle abilità di affrontamento. Durante ogni telefonata, il terapeuta valutava l’uso delle abilità e aiutava a risolvere eventuali difficoltà segnalate. Durante questo periodo, il Sig. A è riuscito a continuare a utilizzare le abilità di affrontamento in modo indipendente, senza molto aiuto da parte della moglie. Il Sig. A utilizzava regolarmente la respirazione profonda e l’attivazione comportamentale. Continuava a mettere fotografie negli album di famiglia e a fare compere e uscite con sua moglie, utilizzando il deambulatore e tenendosi al carrello della spesa. Una valutazione di follow-up a 6 mesi consisteva nella ri-somministrazione delle scale RAID e NPI al paziente e al caregiver. I risultati hanno rivelato un’ulteriore diminuzione dell’ansia con un punteggio RAID di 7. Il disagio del caregiver, misurato con la NPI, è rimasto circa ai livelli di base (disagio del caregiver NPI, follow-up a 6 mesi = 3), e il punteggio NPI Ansia è rimasto invariato a 4 nel post-trattamento e nei follow-up a 6 mesi.
Paziente 2
Il Sig. B era un uomo caucasico di 82 anni, vedovo, con 12 anni di istruzione, che è stato inviato al nostro studio dal suo neurologo a causa di sintomi di ansia generalizzata. Aveva una storia di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), cancro alla prostata e malattia coronarica. Non aveva mai avuto una diagnosi psichiatrica o ricevuto trattamenti, anche se i suoi figli riferivano che era sempre stato una persona “ansiosa”. Pochi mesi prima di questo intervento, viveva in modo indipendente, quando ha sperimentato una serie di problemi di salute, inclusa un’aggravamento della BPCO, che ha richiesto un ricovero in ospedale. Dopo il ricovero, suo figlio e sua figlia notarono un drastico declino delle funzioni cognitive del Sig. B. Fu visitato dal reparto di neurologia e gli fu diagnosticato un possibile morbo di Alzheimer (AD), probabilmente aggravato dall’apnea del sonno correlata alla BPCO. Dopo il ricovero, il Sig. B non era più in grado di vivere autonomamente e si trasferì in una struttura di riabilitazione/assistenza.
Il figlio del Sig. B ha servito come principale caregiver, e la figlia ha partecipato a diverse sessioni di terapia. Come per il Sig. A, il Sig. B aveva un punteggio CDR di 1. Secondo il MINI, le sue diagnosi erano disturbo d’ansia generalizzato e fobia specifica (paura di cadere). La valutazione iniziale ha rivelato che il Sig. B era preoccupato frequentemente per problemi finanziari e per la possibilità di essere lasciato solo. Aveva anche paura di cadere e rimaneva sulla sedia a rotelle, anche se la sua condizione fisica gli avrebbe permesso di camminare per brevi distanze. I suoi sintomi fisici includevano tremori, palpitazioni cardiache, sonno disturbato e bassa energia. I punteggi iniziali sulla scala RAID e NPI indicavano un’ansia clinicamente significativa (RAID = 12; NPI = 8). Il figlio del Sig. B riferiva un disagio minimo legato all’ansia del padre (NPI disagio del caregiver per l’ansia = 1).
Il Sig. B e suo figlio hanno partecipato a nove sessioni di trattamento (ciascuna della durata di 30-45 minuti) nell’arco di 3 mesi presso la sua struttura di riabilitazione/assistenza, con brevi chiamate telefoniche tra le sessioni per verificare lo stato del Sig. B e il completamento dei compiti a casa. Le sessioni di terapia iniziali si concentravano sul monitoraggio dell’ansia e sulla respirazione, utilizzando procedure simili a quelle descritte per il Sig. A. Il Sig. B completava una lista di controllo dei sintomi di ansia quotidianamente con l’aiuto di suo figlio. La respirazione profonda veniva introdotta con procedure semplificate che consistevano nel respirare profondamente e lentamente. Il figlio del Sig. B era addestrato a fungere da coach, sollecitando il padre a respirare lentamente e rinforzando il buon impegno. Il Sig. B praticava quotidianamente con suo figlio ed era incoraggiato a respirare profondamente e lentamente ogni volta che si sentiva ansioso. Durante la terza sessione, il recupero a intervalli (SR) è stato utilizzato per insegnare al Sig. B a utilizzare la respirazione profonda quando non riusciva a dormire la notte. Durante il SR, al Sig. B veniva posta la domanda: “Cosa puoi fare quando non riesci a dormire la notte?” e praticava la risposta verbale: “Posso respirare lentamente”, seguita da respiri lenti e profondi. Questo dialogo domanda-risposta era intervallato da normali conversazioni durante la sessione. Queste sessioni iniziali hanno portato a una riduzione dell’ansia e a un miglioramento del sonno e dell’energia.
Successivamente, il Sig. B è stato incoraggiato a iniziare a camminare, attività che aveva descritto come causa di ansia durante la valutazione iniziale. Avevamo pianificato di insegnargli a usare la respirazione per ridurre l’ansia, ma non ha riportato ansia mentre camminava ed è riuscito a praticare quotidianamente da solo o con il figlio. Per aumentare ulteriormente il suo livello di attività, il Sig. B è stato incoraggiato a rivedere quotidianamente la bacheca delle attività della struttura con il figlio e a decidere una o due attività a cui partecipare. Nelle settimane successive, il Sig. B ha iniziato a partecipare ad attività organizzate presso la struttura, come il bingo e i giochi di carte, e ha sviluppato un gruppo di amici con i quali giocava regolarmente. La sua ansia è diminuita ulteriormente e il sonno è migliorato. Le liste di controllo quotidiane dei sintomi d’ansia compilate in quel periodo dal Sig. B e da suo figlio rivelavano sintomi d’ansia minimi. Durante quel periodo, il Sig. B ha fatto diversi commenti su quanto fosse stato utile il trattamento e su come fosse ottimista riguardo all’aumento delle attività e al miglioramento della sua condizione. Anche suo figlio ha notato miglioramenti significativi e ha dichiarato che, senza l’intervento, non avrebbe saputo “cosa fare”. L’ultima sessione è stata dedicata a rivedere i progressi e a discutere i piani per la prevenzione delle ricadute. In particolare, abbiamo esaminato i segni che avrebbero suggerito un peggioramento dell’ansia del Sig. B, le possibili strategie di gestione (ad es. respirazione profonda) e le informazioni di riferimento.
Oltre agli interventi specifici appena descritti, un altro obiettivo della terapia era migliorare la comunicazione tra il Sig. B e suo figlio. Durante la valutazione iniziale, il figlio del Sig. B aveva dichiarato che il padre non “si sforzava abbastanza” e lo incoraggiava o lodava raramente. Il terapeuta ha utilizzato il modeling per migliorare la comunicazione, lodando frequentemente sia il Sig. B che suo figlio per la loro partecipazione e sottolineando lo sforzo piuttosto che la performance perfetta. Dopo alcune sessioni, i commenti critici da parte del figlio del Sig. B sono cessati, e ha iniziato a lodare regolarmente suo padre per i suoi progressi.
Poco prima della valutazione post-trattamento, il Sig. B è caduto dal letto e si è fatto male alla schiena. Dopo questo incidente, non è riuscito ad alzarsi dal letto per diversi giorni, e i farmaci antidolorifici lo rendevano sonnolento. È diventato anche più frustrato e ansioso. In concomitanza con la valutazione post-trattamento, il terapeuta ha fornito un intervento breve consistente in una revisione delle tecniche di respirazione e delle attività piacevoli con il Sig. B e suo figlio. I punteggi della valutazione post-trattamento hanno rivelato una diminuzione dei punteggi RAID (pre = 12, post = 8) e dei punteggi NPI Ansia (pre = 8, post = 1). Il disagio del caregiver è diminuito leggermente (NPI disagio del caregiver per l’ansia: pre = 1, post = 0). Durante i successivi 3 mesi di mantenimento, sono state effettuate chiamate telefoniche ogni 2 settimane con il figlio del Sig. B. Dopo un miglioramento iniziale quando il dolore alla schiena è diminuito, il Sig. B ha avuto problemi medici ricorrenti che hanno contribuito a una riduzione del funzionamento e della qualità della vita. È deceduto per cause naturali pochi giorni prima della valutazione di follow-up prevista a 6 mesi.
DISCUSSIONE
Entrambi i pazienti descritti in questo rapporto hanno avuto riduzioni clinicamente significative dell’ansia dopo aver partecipato alla CBT modificata (CBT-AD). Ciò suggerisce che la CBT-AD potrebbe essere utile per ridurre l’ansia negli individui con demenza lieve. La respirazione profonda e l’aumento dell’attività possono essere particolarmente efficaci. Inoltre, il Sig. A ha riportato benefici dall’uso di semplici frasi di auto-affrontamento. I caregiver sono stati inclusi nel trattamento di entrambi i pazienti per aiutarli a imparare e praticare le abilità tra una sessione e l’altra. L’inclusione dei caregiver potrebbe essere cruciale per questo intervento, poiché i pazienti potrebbero non essere in grado di ripassare, ricordare e applicare le abilità apprese in terapia senza aiuto. I caregiver sono stati formati durante le sessioni per fungere da “coach” per i loro cari, ma potrebbero aver anche tratto beneficio dalla pratica di queste abilità per affrontare la loro stessa frustrazione e ansia. Purtroppo, non abbiamo misurato l’ansia dei caregiver.
Questi casi suggeriscono modi in cui la CBT può essere adattata per tenere conto delle limitazioni nella comprensione, nell’apprendimento, nell’attenzione e nell’iniziativa che sono comuni negli individui con demenza. Ad esempio, personalizzare liste di controllo semplificate che richiedono principalmente abilità di riconoscimento può essere utile per l’auto-monitoraggio e/o gli esercizi di pratica. È inoltre importante incoraggiare una struttura quando si lavora per raggiungere gli obiettivi della CBT. Ad esempio, tenere un quaderno con i moduli di monitoraggio sempre nello stesso posto nella residenza del paziente ha facilitato la documentazione degli esercizi di pratica a casa. Incoraggiare un orario di pratica regolare ha inoltre aiutato le attività della CBT-AD a diventare parte della routine sia del paziente che del caregiver. Altre modifiche includevano condurre le sessioni a un ritmo più lento e strutturare gli incontri per coprire una sola abilità alla volta. Per ridurre la frustrazione e lo scoraggiamento, i pazienti e i caregiver sono stati informati che potrebbe essere necessario più di una settimana per padroneggiare ogni abilità. È stato anche utile modificare i termini utilizzati in ciascuna sessione per adattarli al background educativo e alle preferenze linguistiche del paziente; ad esempio, abbiamo utilizzato il termine “a disagio” invece di “ansioso” quando applicabile.
Oltre alle abilità specifiche insegnate durante l’intervento, anche componenti del trattamento non specifici, come dare un senso di speranza e migliorare la comunicazione tra paziente e caregiver, possono svolgere un ruolo importante. Gli incontri e gli esercizi di pratica hanno facilitato il tempo trascorso insieme tra pazienti e caregiver, lavorando su un progetto o un obiettivo comune. Lavori futuri su questo intervento potrebbero includere una guida aggiuntiva per i caregiver su come essere dei coach e comunicare con i loro cari, oltre che su come affrontare lo stress del caregiver.
Tra i pazienti, il grado di cambiamento nei punteggi della RAID e della NPI era diverso. Questo può essere legato alle differenze tra queste misure di ansia. L’elemento della sottoscala dell’ansia nella NPI si basa solo sul report del caregiver. La RAID copre una gamma più ampia di sintomi di ansia e utilizza input da pazienti e caregiver, oltre a qualsiasi informazione rilevante disponibile (ad es., dai medici che hanno inviato i pazienti). Pertanto, potrebbero emergere schemi diversi di cambiamento su queste due misure.
Dopo il nostro lavoro con questi pazienti, abbiamo migliorato le procedure di valutazione per le future indagini sulla CBT-AD. Ad esempio, sono state apportate modifiche alla RAID per rendere l’amministrazione più coerente tra i valutatori (ovvero, istruzioni di valutazione più specifiche). Ora il disagio del caregiver viene misurato in modo più ampio. L’unico elemento della NPI utilizzato qui per valutare il disagio del caregiver potrebbe non essere stato sufficientemente sensibile ai cambiamenti nel disagio. Le valutazioni attuali includono valutazioni più strutturate del coinvolgimento del caregiver su base settimanale, feedback del paziente e del caregiver per ogni abilità, uso delle abilità tra le sessioni e mantenimento dell’uso delle abilità durante le telefonate e le valutazioni di follow-up post-trattamento. Verranno inoltre valutati l’ansia e la depressione dei caregiver tramite misure di auto-valutazione.
È necessario un ulteriore lavoro di sviluppo per migliorare il trattamento con CBT-AD. Questo intervento deve anche essere testato su una gamma più ampia di partecipanti con diversi livelli di compromissione. Nonostante la natura preliminare dei nostri risultati, i risultati finora sono promettenti e suggeriscono che questo approccio merita ulteriori valutazioni in un trial clinico randomizzato.
Ringraziamenti
Questo lavoro è stato supportato dalla sovvenzione 53932 del National Institute of Mental Health concessa all’ultimo autore.
Fonte: NIH, The National Library Of Medicine - National Center for Biotechnology Information: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2567867/
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